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- Name des/ der Verbraucher(s)

- Anschrift des/ der Verbraucher(s)

- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

- Datum

(*) Unzutreffendes streichen.

Die entstandenen Retourekosten trägt der Käufer. Diese werden vom erstatteten Rechnungsbetrag abgezogen.